Анотація
Аутологічна клітинна терапія — один із найперспективніших напрямів антивікової медицини. Широкий спектр біологічних продуктів, зокрема збагачена тромбоцитами плазма (PRP), фібрин, трансплантати жирової тканини у вигляді мікронізованого жиру (мікрожир) або гомогенізованого жирового гелю (нанофет), а також стромально-васкулярна фракція, дозволяє проводити індивідуалізоване лікування пацієнтів, які прагнуть досягти вираженого омолодження та відновлення об’ємів тканин.
Біологічні препарати є потужною альтернативою філерам і біостимуляторам. Їхній вплив на шкіру значно перевершує можливості синтетичних ін’єкційних засобів, оскільки вони активують природні процеси регенерації.
Основним показанням до застосування збагаченої тромбоцитами плазми є омолодження шкіри та корекція зморшок. Також PRP широко використовують у комплексному лікуванні алопеції, рубців, хронічних ран, гіперпігментації та акне. Активовані тромбоцити вивільняють численні фактори росту й цитокіни, які відіграють важливу роль у процесах відновлення тканин.
Пересадка жирової тканини сьогодні може виконуватися за один візит завдяки сучасним системам, що дають змогу обробляти жирову тканину без лабораторної підготовки. Жирова тканина є найбільшим ендокринним органом організму, а жирові трансплантати містять велику кількість біологічно активних клітин. Їхній вплив забезпечує виражене омолодження та відновлення пошкоджених тканин.
Наукова література, присвячена ліпофілінгу та застосуванню стовбурових клітин в естетичній медицині, постійно розширюється. Перспективними напрямами розвитку є підвищення приживлюваності жирових трансплантатів за допомогою різних методів, зокрема введення факторів росту.
Популярність аутологічних біологічних препаратів стрімко зростає не лише у спортивній та регенеративній медицині, а й в антивіковій медицині. Головною перевагою їх застосування є природне походження. Пацієнти, які обирають аутологічні методи лікування, прагнуть досягти максимально природного ефекту омолодження.
Широкий спектр аутологічних продуктів дозволяє проводити індивідуалізоване лікування, що відповідає потребам і очікуванням різних пацієнтів. До них належать збагачена тромбоцитами плазма (PRP), фібрин, трансплантати жирової тканини у вигляді мікронізованого жиру (мікрожир) або гомогенізованого жирового гелю (нанофет), а також стромально-васкулярна фракція (SVF), яку нерідко називають джерелом стовбурових клітин.
Сучасні методики отримання та застосування цих біологічних препаратів не потребують тривалої лабораторної підготовки, що дає змогу виконати забір, обробку матеріалу та проведення процедури протягом одного візиту пацієнта.
Аутологічна кондиціонована плазма
Аутологічна кондиціонована плазма (ACP), або збагачена тромбоцитами плазма (PRP), є популярним методом лікування. Основними показаннями до застосування ACP в естетичній медицині є омолодження шкіри та корекція зморшок.
ACP також широко застосовують для лікування алопеції, рубців, хронічних ран, гіперпігментації та акне. При використанні після абляційних процедур або хірургічних втручань вона сприяє прискоренню загоєння ран і скорочує період відновлення.
Основними активними компонентами ACP є активовані тромбоцити. Стимулюючи фібробласти, вони індукують синтез колагену, еластину, металопротеїназ матриксу (MMP), а також власної гіалуронової кислоти.
Альфа-гранули тромбоцитів відповідають за вивільнення факторів росту та цитокінів. До них належать:
- PDGF (тромбоцитарний фактор росту) — чинить хемотаксичну дію на фібробласти та макрофаги;
- TGF-β (трансформувальний фактор росту β);
- EGF (епідермальний фактор росту);
- VEGF (фактор росту ендотелію судин), який бере участь у процесах ангіогенезу;
- FGF (фактор росту фібробластів), що стимулює проліферацію клітин і фібробластів.
Щільні (δ-) гранули тромбоцитів секретують серотонін та аденозиндифосфат (АДФ), які також беруть участь у регуляції процесів регенерації тканин.
Застосування ACP рекомендується проводити курсом із кількох процедур. У більшості випадків це три процедури з інтервалом 4 тижні. Після завершення курсу зазвичай спостерігається помітне покращення стану шкіри.
Результати численних досліджень свідчать про зменшення вираженості зморшок, підвищення пружності та еластичності шкіри, зменшення гіперпігментації, а також помірне відновлення об’єму тканин, що є вторинним ефектом підтягнення й ущільнення шкіри. Такий результат також може бути пов’язаний зі здатністю ACP стимулювати власний синтез гіалуронової кислоти (ГК) та посилювати продукцію колагену І типу.
Одним із показань до застосування ACP є меланоцитоз шкіри нижніх повік, при якому лікування демонструє позитивні результати. Після курсу процедур помітно покращується щільність шкіри та коригуються дрібні зморшки (рис. 1).
У лікуванні алопеції найважливішу роль відіграють EGF (епідермальний фактор росту) та TGF-β (трансформувальний фактор росту β), які сприяють дозріванню волосяних фолікулів. Крім того, інші фактори росту пригнічують апоптоз клітин, що також позитивно впливає на ріст волосся.
ACP успішно застосовується як самостійний метод лікування, однак у поєднанні з іншими методиками її терапевтичні можливості значно розширюються. Комбінована терапія використовується, зокрема:
- для лікування посттравматичних рубців, коли застосуванню ACP передують абляційні лазерні процедури або мікроголкова радіочастотна терапія;
- для корекції рубців після акне, коли в одному протоколі поєднують поверхневі хімічні пілінги, мікронідлінг та ACP.
ACP вважається безпечним і ефективним методом лікування. Після процедури можуть виникати тимчасові побічні реакції, такі як почервоніння, набряк, синці, болючість, відчуття печіння або свербежу. Водночас про розвиток серйозних побічних ефектів на сьогодні не повідомлялося.
Продукти жирового походження
Жирову тканину часто називають «Попелюшкою анатомії», оскільки протягом багатьох десятиліть її значення недооцінювали, а роль зводили лише до накопичення енергії, ліпогенезу та ліполізу. Водночас вона є надзвичайно метаболічно та гормонально активною.
Жирова тканина є найбільшим ендокринним органом організму, а адипоцити секретують сотні факторів росту, цитокінів, адипокінів і гормонів, які беруть участь у регуляції численних фізіологічних процесів.
На поверхні мембран адипоцитів також розташована велика кількість рецепторів, які регулюють їхню активність. До них належать рецептори інсуліноподібних факторів росту (IGFR-1 та IGFR-2), рецептори до цитокінів, тиреоїдних гормонів і вітаміну D.
Адипоцити також експресують на своїй поверхні рецептор CXCR4, який відомий як один зі шляхів проникнення ВІЛ у клітини. Крім того, він бере участь у розвитку ліподистрофії у пацієнтів зі СНІДом, а також при хворобі Крона.
Адипоцити відіграють надзвичайно важливу роль у циклі росту волосся. Щороку близько 10 % зрілих адипоцитів підшкірної жирової клітковини проходять цикл оновлення, подібний до циклу кератиноцитів.
За екстремальних умов, таких як голодування або шок, частина білої підшкірної жирової тканини трансформується в буру жирову тканину (так званий ефект «побуріння» або browning), що сприяє підтриманню гомеостазу та терморегуляції організму.
Жирова тканина також зазнає процесів старіння. З віком збільшується кількість макрофагів М2 та зменшується кількість макрофагів М1, що погіршує нейтралізацію вільних жирних кислот і сприяє розвитку атеросклерозу та збільшенню маси тіла.
З часом також знижується здатність адипоцитів до проліферації та секреції адипонектину, водночас підвищується продукція прозапальних цитокінів. Ці зміни можуть бути однією з причин того, що виживаність жирових трансплантатів залишається непередбачуваною, а результати трансплантації жирової тканини у пацієнтів старшого віку нерідко є менш вираженими, ніж у молодших.
Кінцевий результат ліпофілінгу значною мірою залежить від індивідуальних особливостей пацієнта. Менш задовільний ефект у людей старшого віку може бути пов’язаний не з технікою виконання процедури, а з віковими змінами самої жирової тканини.
Фізіологія
Окрім адипоцитів, які становлять близько 90 % об’єму жирової тканини, вона містить велику кількість інших біологічно активних клітин.
Найбільш вивченими серед них є мезенхімальні стовбурові клітини жирового походження (ADSC, або MSC). Це мультипотентні клітини, які in vivo не проліферують, а виконують переважно регуляторну функцію. Потрапляючи до пошкоджених тканин, вони стимулюють процеси регенерації шляхом секреції факторів росту фібробластів, ендотеліальних факторів росту та протизапальних цитокінів. У результаті активується синтез колагену, еластину та інших білків позаклітинного матриксу.
Ремоделювання м’яких тканин відбувається за участю металопротеїназ матриксу (MMP). Процеси неоваскуляризації переважно забезпечують перицити. Це також мультипотентні клітини, які in vivo не диференціюються в адипоцити чи фібробласти, але координують регенерацію пошкоджених тканин.
Паракринна взаємодія між активними клітинами жирової тканини регулюється клітинами імунної системи. Вони також забезпечують захист від інфекцій шляхом презентації антигенів і запуску гуморальної та клітинної імунної відповіді.
Таким чином, жирова тканина є не лише засобом для відновлення об’єму, а й потужним джерелом регенерації тканин завдяки наявності стовбурових клітин, перицитів та адипоцитів. Саме це робить її ефективною альтернативою іншим наповнювачам м’яких тканин.
Жирова тканина характеризується низьким ризиком відторгнення та розвитку алергічних реакцій. Забір жирової тканини для трансплантації можливий у більшості пацієнтів. Середній рівень приживлення жирових трансплантатів становить від 10 % до 90 %. Саме тому непередбачувана виживаність трансплантатів вважається основним недоліком аутологічної трансплантації жирової тканини.
У ранньому післятрансплантаційному періоді жирові клітини отримують поживні речовини шляхом осмосу. Відповідно до принципу Йошимури, жирові частинки розміром менше 200 мкм є найменш схильними до апоптозу. Перенесення дрібних частинок жирової тканини також знижує ризик утворення ущільнень і вузликів.
Більшість сучасних систем для трансплантації жирової тканини оснащені пристроями для її забору та гомогенізації, що дозволяє отримати трансплантат високої якості.
Крім того, додавання аутологічної кондиціонованої плазми (ACP) або стовбурових клітин, отриманих зі стромально-васкулярної фракції (SVF) (методика CAL — Cell-Assisted Lipotransfer, або клітинно-асистований ліпотрансфер) стимулює процеси неоваскуляризації, що сприяє кращому приживленню жирового трансплантата.
Застосування продуктів, отриманих із жирової тканини
Використання жирової тканини як наповнювача м’яких тканин має тривалу історію. Першу трансплантацію жирової тканини (ліпотрансплантацію) у 1893 році виконав Адольф Нойбер.
Проте лише майже через сто років було відкрито стовбурові клітини жирового походження. Сьогодні відомо, що підшкірна жирова тканина є одним із найкращих джерел мезенхімальних стовбурових клітин. Із підшкірної жирової тканини можна отримати приблизно у 500 разів більше стовбурових клітин, ніж із кісткового мозку.
Найпоширенішими показаннями до трансплантації жирової тканини та застосування стромально-васкулярної фракції (SVF) є:
- вагітність і період грудного вигодовування;
- активні онкологічні захворювання;
- активні інфекційні процеси;
- активні аутоімунні захворювання;
- порушення згортання крові;
- тромбоз;
- недостатній об’єм підшкірної жирової тканини.
Жирова тканина є найбільшим ендокринним органом організму, а адипоцити секретують сотні факторів росту та гормонів.
Протипоказання до аутологічної клітинної терапії:
- відновлення об’єму м’яких тканин (об’ємна корекція);
- лікування дефіциту м’яких тканин, зокрема після променевої терапії;
- регенерація та омолодження тканин;
- корекція дрібних зморшок;
- лікування алопеції;
- комбіноване лікування рубців, зокрема постакне, посттравматичних і гіпертрофічних;
- лікування періанальних нориць;
- лікування хронічних ран.
Наразі не існує однозначних рекомендацій або клінічних настанов щодо застосування аутологічної клітинної терапії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями.
Відомо, що мезенхімальні стовбурові клітини in vivo не проліферують і не зазнають неопластичної трансформації. Водночас вони стимулюють процеси ангіогенезу, тому теоретично існує ризик стимуляції росту пухлинної судинної мережі та розвитку метастазування.
В одному з досліджень було продемонстровано покращення загоєння тканин і подовження періоду ремісії у пацієнтів із плоскоклітинним раком голови та шиї після відновлення дефектів м’яких тканин за допомогою аутологічних препаратів. Водночас інші дослідження повідомляють про локальне прогресування протокової аденокарциноми молочної залози та прискорене формування віддалених метастазів.
Саме тому при застосуванні аутологічної клітинної терапії з естетичною метою надзвичайно важливо ретельно збирати анамнез пацієнта, проводити всебічне клінічне обстеження та виключати можливі онкологічні ризики перед виконанням процедури.
Ідеальним кандидатом для трансплантації жирової тканини є пацієнт, який потребує значного відновлення об’єму м’яких тканин, а також вираженого омолодження й регенерації шкіри, за умови наявності достатньої кількості підшкірної жирової тканини в донорській зоні для забору.
Особливо хороші результати методика демонструє при корекції невдалих результатів застосування філерів на основі гіалуронової кислоти в ділянці нижньої повіки та при корекції слізної борозни.
У досвідчених руках трансплантація жирової тканини пов’язана з меншим ризиком утворення вузликів і гіперкорекції порівняно з використанням гіалуронової кислоти.
Виражений регенеративний ефект, підтягнення шкіри та покращення дермального меланоцитозу в ділянці нижньої повіки можуть бути посилені шляхом додавання мезенхімальних стовбурових клітин до жирового трансплантата, що дозволяє досягати тривалих і задовільних результатів.
На рис. 2 представлено випадок вираженого омолодження ділянки нижньої повіки після введення 1,5 мл гомогенізованого жирового трансплантата (наножиру) у поєднанні зі стромально-васкулярною фракцією (SVF) в об’ємі 1 мл на кожну ділянку. Після лікування спостерігалося покращення об’єму тканин, корекція дрібних зморшок, підвищення тонусу та еластичності шкіри.
Профіль безпеки
Ефект від застосування жирової тканини, навіть при введенні значного об’єму, є дуже природним. Водночас слід пам’ятати, що це більш інвазивна процедура, яка пов’язана з ризиком розвитку ускладнень і потребує високої кваліфікації та тривалого навчання лікаря.
Відповідно до вимог FDA, аутологічні продукти, дозволені для застосування в естетичній медицині, не повинні зазнавати надмірної обробки (маніпуляцій), поєднуватися зі сторонніми агентами, а також мають використовуватися в межах однієї процедури у того самого пацієнта.
Найпоширенішою побічною реакцією є набряк, який може зберігатися до одного місяця після процедури.
У науковій літературі також описані такі ускладнення, як:
- міграція жирового трансплантата;
- утворення кальцинатів;
- формування кіст;
- ішемія тканин;
- некроз;
- втрата зору.
Під час введення жирової тканини необхідно дотримуватися максимальної обережності, ретельно оцінювати анатомічні особливості пацієнта та використовувати канюлі для зниження ризику судинних ускладнень.
Рекомендується вводити трансплантат із незначною гіперкорекцією, оскільки частина жирової тканини з часом природно резорбується.
Ускладнення можуть виникати не лише під час введення, а й на етапі забору жирової тканини. Крім того, необхідно враховувати ризик жирової емболії та тромботичних ускладнень.
Методи безпечної та ефективної трансплантації жирової тканини й досі перебувають на етапі активного розвитку. Останнім часом активно обговорюються нові перспективні напрями вдосконалення цієї методики.
Однією з потенційних альтернатив є алогенна трансплантація жирової тканини, однак її широке застосування обмежується можливою імуногенністю трансплантата.
Також тривають дослідження, спрямовані на створення різних біологічних матриксів (каркасів) і факторів росту, які можна було б безпечно додавати до жирових трансплантатів для покращення їхнього приживлення та довготривалої виживаності.
Окрім цього, існують спостереження, що навіть такі прості методики, як застосування ботулотоксину, можуть позитивно впливати на результати ліпофілінгу. Завдяки тимчасовому розслабленню мімічних м’язів перед трансплантацією жирової тканини зменшується механічне навантаження на трансплантат, що, ймовірно, сприяє кращому приживленню жирових клітин і тривалішому збереженню отриманого результату.
Однією з найперспективніших інновацій у сфері біологічних препаратів може стати кріоконсервація. Жирову тканину, отриману під час планової ліпосакції, можна заморозити, зберігати та використовувати за потреби протягом кількох років.
Висновки
Зростаючий інтерес лікарів і пацієнтів до аутологічної клітинної терапії в антивіковій медицині сприяв збільшенню кількості наукових досліджень і попиту на ці методики. Це напрям, що стрімко розвивається, і щороку з’являються нові технології та вдосконалені протоколи лікування.
Біологічні препарати є потужною альтернативою філерам і біостимуляторам. Їхній механізм впливу на шкіру значно перевершує можливості синтетичних препаратів, оскільки ґрунтується на активації природних процесів регенерації тканин.
Отже:
- Аутологічна клітинна терапія для омолодження обличчя набуває дедалі більшої популярності.
Активовані тромбоцити, отримані із збагаченої тромбоцитами плазми (PRP), стимулюють ремоделювання позаклітинного матриксу, синтез власної гіалуронової кислоти, колагену та еластину. - Мезенхімальні стовбурові клітини є мультипотентними клітинами, які стимулюють регенерацію тканин, не проліферуючи in vivo.
- Ліпотрансфер дозволяє не лише відновити втрачений об’єм тканин, а й покращити якість шкіри, забезпечуючи її омолодження та регенерацію.
- Однією з найперспективніших інновацій у цій галузі є кріоконсервація. Жирову тканину, отриману під час планової ліпосакції, можна заморозити, зберігати та використовувати за потреби протягом кількох років.